Патогенетическое обоснование объема операции у пациентов в зависимости от категории некротического панкреатита

За последние 20 лет лечение НП существенно изменилось в сторону от открытого хирургического вмешательства к минимально инвазивным методам, однако летальность остается высокой и колеблется от 39 до 90 % в зависимости от развивающихся осложнений.

Цель исследования: обоснование выбора объема операции у пациентов в зависимости от категории некротического панкреатита.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 88 пациентов с острым панкреатитом тяжёлого течения. Мужчин было 49 (55,7 %), женщин – 39 (44,3 %). Средний возраст составил 57,5 лет. Из общего числа больных билиарный панкреатит был – у 45 (51,1 %), алиментарный – у 31 (35,2 %), посттравматический – у 9 (10,2 %), послеродовый – у 3 (3,4 %). При лечении больных придерживались тактики основанной на категории некротического панкреатита, который может быть паренхиматозным, перипанкреатическим, комбинированным, стерильным и инфицированным.

Результаты и обсуждение. В стадию панкреатогенной токсемии по абсолютным показаниям оперировано 36 (40,9 %) пациентов, в том числе и 3 женщины с послеродовым панкреатитом, умерло 13 (36,1 %) больных. В стадию панкреатогенного инфильтрата вынужденно, по тем же показаниям и в том же объеме, было оперировано 3 (3,4 %) пациентов, умер 1 (33,3 %). В стадию гнойных осложнений оперировано 49 (55,7 %) больных, умерло 20(40,8 %). У 30(61,2 %) пациентов был инфицированный паренхиматозный панкреатит, умерло 6(20 %). У 19(38,8 %) больных с перипанкреатическим и комбинированным НП с распространением флегмоны на забрюшинное пространство по правому и левому боковым каналам и на брыжейку ободочной кишки, умерло 14(73,3 %). У 9 пациентов НП с распространенными флегмонами при частичной резекции толстой кишки и выведением проксимальной колостомы умерло 8 (88,9 %), при субтотальной колэктомии с выведением илеостомы из 10, умерло 6 (60 %).

Выводы. У больных НП в стадиях панкреатогенной токсемии и инфильтрата операция необходима при по абсолютных показаниях при развитии абдоминального компартмент–синдрома, скоплениях панкреатогенного экссудата в брюшной полости и в забрюшинном пространстве при паралитической острой кишечной непроходимости (ОКН) и перитоните. При инфицированном некротическом паренхиматозном панкреатите результаты лучше при выполнении отсроченных операций при сравнении с вмешательствами в ранние сроки. При инфицированном перипанкреатическом и комбинированном некротическом панкреатите с распространением флегмоны на брыжейку ободочной кишки субтотальная колэктомия с выведением концевой колостомы позволяет получить результаты лучше, чем при резекции участка толстой кишки с выведением концевой колостомы, снижая, таким образом, летальность у пациентов с терминальной стадией заболевания.

1. Banks P. A., Freeman M. L. Practice parameters committee of the American college of gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis, Am. J. Gastroenterol. 101 (10) (2006 Oct) 2379–2400.

2. Petrov M. S., S. Shanbhag S., Chakraborty M., Phillips A. R., Windsor J. A., Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis, Gastroenterology 139 (3) (2010 Sep) 813-820, http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2010.06.010. Epub 2010 Jun 9. Review.

3. Schmidt P. N., Roug S., Hansen E. F., Knudsen J. D., Novovic S., Spectrum of microorganisms in infected walled-off pancreatic necrosis e impact on organ failure and mortality, Pancreatology 14 (6) (2014 Nov-Dec) 444-449.

4. Shyu J. Y., Sainani N. I., Sahni V. A., Chick J. F., Chauhan N. R., Conwell D. L., Clancy T. E., Banks P. A., Silverman S. G. Necrotizing pancreatitis: diagnosis, imaging, and intervention, Radiographics 34 (5) (2014 Sep-Oct) 1218-1239.

5. Triantopoulou C., Delis S., Dervenis C. Imaging evaluation of post-pancreatitis infection, Infect. Disord. Drug Targets 10 (1) (2010 Feb) 15e20. Review.

6. Sharma P. K., Madan K., Garg P. K. Hemorrhage in acute pancreatitis: should gastrointestinal bleeding be considered an organ failure? Pancreas 36 (2) (2008 Mar) 141-145.

7. Andersson E., Ansari D., Andersson R. Major haemorrhagic complications of acute pancreatitis, Br. J. Surg. 97 (9) (2010 Sep) 1379-1384.

8. Werner J., Feuerbach S., Uhl W., Büchler M. W. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut. 2005 Mar;54(3):426-36. doi: 10.1136/gut.2003.035907. PMID: 15710995; PMCID: PMC1774421.

9. Wittau M., Scheele J., Gölz I., Henne-Bruns D., Isenmann R. Changing role of surgery in necrotizing pancreatitis: a singlecenter experience. Hepatogastroenterology. 2010 Sep-Oct; 57(102-103):1300-4. PMID: 21410076.

10. Mier J., León E. L., Castillo A., Robledo F., Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1997 Feb;173(2):71-5. doi: 10.1016/S00029610(96)00425-4. PMID: 9074366.

11. Raraty M. G., Halloran C. M., Dodd S., Ghaneh P., Connor S., Evans J., Sutton R., Neoptolemos J. P. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Ann Surg. 2010 May;251(5):787-93. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d96c53. PMID: 20395850.

12. Bakker O. J., van Santvoort H. C., van Brunschot S., Geskus R. B., Besselink M. G., Bollen T. L., van Eijck C. H., Fockens P., Hazebroek E. J, Nijmeijer R. M., Poley J. W., van Ramshorst B., Vleggaar F. P., Boermeester M. A., Gooszen H. G., Weusten B. L., Timmer R.; Dutch Pancreatitis Study GrouP. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1053-61. doi: 10.1001/jama.2012.276. PMID: 22416101.

13. Каприн И. А., Эльдорадова Э. Э., Глабай В. П. Хирургическое лечение и осложнения операций при остром панкреатите тяжелого течения. Исследования и практика в медицине. 2018;5(4):72-81.

14. L. W. Traverso, R. A. Kozarek, Pancreatic necrosectomy: definitions and technique, J. Gastrointest. Surg. 9 (3) (2005 Mar) 436-439.

15. M. G. Raraty, C. M. Halloran, S. Dodd, P. Ghaneh, S. Connor, J. Evans, R. Sutton, J. P. Neoptolemos, Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach, Ann. Surg. 251 (5) (2010 May) 787-793.

16. M. L. Freeman, J. Werner, H. C. van Santvoort, T. H. Baron, M. G. Besselink,

17. J. A. Windsor, K. D. Horvath, E. vanSonnenberg, T. L. Bollen, S. S. Vege, International multidisciplinary panel of speakers and moderators. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference, Pancreas 41 (8) (2012 Nov) 1176-1194.

18. Bugiantella W., Rondelli F., Boni M., Stella P., Polistena A., Sanguinetti A., Avenia N. Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions. Int J Surg. 2016 Apr;28 Suppl 1:S163-71. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.12.038. Epub 2015 Dec 18. PMID: 26708848.

19. M. G. Besselink, T. J. Verwer, E. J. Schoenmaeckers, E. Buskens, B. U. Ridwan, M. R. Visser, V. B. Nieuwenhuijs, H. G. Gooszen, Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis, Arch. Surg. 142 (12) (2007 Dec) 1194e1201.

20. Затевахин И. И. Панкреонекроз: (диагностика, прогнозирование и лечение) : [монография] / Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. – Москва : [б. и.], 2007. – 223 с. : ил., табл.; 22 см.; ISBN 978-5-7809-0064-1

21. Патент RU № 2320278 С1 МПК А61В 17/00 (2006.01) Российская Федерация Способ формирования илеостомы [текст] / Белоконев В. И., Житлов А. Г. – № 2006122700/14, заявл. 26.06.2006, опубл. 27.07.2008 Бюл. № 9.

22. Авижец Ю. Н., Майоров В. М., Дунбаров З. А., Адамович Д. М., Лин В. В., Подольский А. Л. Распространенный ферментативный парапанкреатит как морфологический компанент панкреонекроза по данным аутопсии / Актуальные вопросы хирургии. Материалы XV съезда хирургов Республики Беларусь. – Брест «Альтернатива», 2014: 2016-2017.

23. Становенко В. В., Подолинский С. Г., Мартов В. Ю., Подолинский Ю. С., Купченко А. М. Лечение деструктивного панкреатита в фазе гнойно-септических осложнений / Актуальные вопросы хирургии. Материалы XV съезда хирургов Республики Беларусь. – Брест «Альтернатива», 2014: 282.

24. Григорьев Е. Г., Садах М. В., Бойко Т. Н., Капорский В. И., Гельфанд С. А., Дворянов Я. А., Калиниченко А. В., Колмаков С. А. Некротический мезои параколит в терминальной стадии инфицированного панкреонекроза. Инфекции в хирургии. 2008; (4):38-42.